Che cos’è l’ictus ischemico?
L’ictus ischemico si verifica quando un’arteria che porta sangue al cervello si chiude improvvisamente, generalmente a causa di un trombo o un embolo. Il tessuto cerebrale che non riceve più ossigeno può danneggiarsi in pochi minuti (da cui la celebre frase “time is brain”). È la forma più frequente di ictus e rappresenta una delle principali cause di morte e disabilità. [1]
L’aspetto più importante, però, è che il rischio di ictus nella stragrande maggioranza dei casi non si associa ad un’unica causa, ma è il risultato della somma di vari fattori predisponenti, come età, abitudini di vita e condizioni innate o acquisite. Per questo motivo la prevenzione funziona meglio quando si interviene contemporaneamente su più aspetti. [1, 2, 9]
La “prevenzione primaria” riguarda chi non ha mai avuto un ictus o un attacco ischemico transitorio (TIA). Dopo un TIA o un ictus, invece, si parla di “prevenzione secondaria”, e il rischio cambia nettamente: una recente metanalisi su oltre 171.000 pazienti con TIA o ictus minore ha stimato un rischio di nuovo ictus di circa il 5,9% entro un anno e quasi il 20% entro dieci anni. In tali casi sono necessari un inquadramento eziologico e terapie specifiche oltre ai consigli sullo stile di vita. [6]
Quanto si può prevenire?
Lo studio internazionale INTERSTROKE, condotto in 32 Paesi su oltre 26.000 persone, ha mostrato che dieci fattori di rischio modificabili spiegano circa il 90% del rischio attribuibile di ictus nella popolazione. Il fattore più importante è l’ipertensione arteriosa, seguita da inattività fisica, alimentazione non salutare, alterazioni dei lipidi, fumo, obesità addominale, diabete, consumo eccessivo di alcol, cause cardiache e fattori psicosociali. [2]
Questo non significa che ogni ictus sia evitabile, né che una persona che conduce una vita sana abbia rischio zero. Significa però che una parte molto grande del rischio può essere ridotta con interventi concreti e continuativi.
Controllare la pressione arteriosa
L’ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio modificabile per l’ictus. Spesso non dà sintomi e può essere presente per anni senza essere riconosciuta. Per questo la pressione va misurata periodicamente, anche quando ci si sente bene. È necessario misurare la pressione con un apparecchio validato, in condizioni di riposo. Se i valori sono ripetutamente elevati, è fondamentale parlarne con il medico: una singola misurazione non basta per fare diagnosi. Ridurre il sale, mantenere un peso adeguato, fare attività fisica e limitare l’alcol aiuta a ridurre la pressione. [1, 9, 12]
Quando indicati, i farmaci antipertensivi vanno assunti con regolarità: sospenderli perché ‘la pressione oggi è normale’, o prenderli solo al bisogno, può essere controproducente. Il controllo pressorio deve essere continuativo e personalizzato. [1, 12]
Il fumo di sigaretta
Il fumo favorisce infiammazione, danno della parete arteriosa, aterosclerosi e formazione di trombi. Smettere di fumare riduce progressivamente il rischio cardiovascolare e cerebrovascolare. Non è mai ‘troppo tardi’ per smettere, in quanto il danno è cumulativo. [1, 2, 9]
Anche il fumo passivo è dannoso. Se smettere è difficile, è utile chiedere supporto: counselling, terapia sostitutiva con nicotina e farmaci specifici possono aumentare le probabilità di successo. [1, 9]
Attività fisica
L’attività fisica aiuta a controllare pressione, glicemia, peso, colesterolo e salute dei vasi. Per la maggior parte degli adulti l’obiettivo generale è arrivare ad almeno 150 minuti alla settimana di attività aerobica moderata, distribuiti su più giorni, associando esercizi di forza quando possibile. [1, 9]
Non è necessario iniziare con programmi intensi: camminare a passo sostenuto, andare in bicicletta, nuotare o fare ginnastica con regolarità può già essere molto utile. Chi ha malattie cardiache, respiratorie o importanti limitazioni motorie dovrebbe concordare il programma con il proprio medico.
Alimentazione
I modelli alimentari più favorevoli sono quelli ricchi di verdura, frutta, legumi, cereali integrali, pesce, frutta secca e olio d’oliva, con un consumo ridotto di sale, carni lavorate, bevande zuccherate e alimenti ultraprocessati. La dieta mediterranea è uno degli esempi più studiati. [1, 9]
Particolare attenzione merita il sale: un consumo elevato favorisce l’ipertensione. Il problema non è soltanto il sale aggiunto a tavola, ma quello già presente in pane, formaggi, salumi, snack, salse e prodotti pronti. [9, 12]
Colesterolo
Il colesterolo LDL (colesterolo “cattivo”) favorisce la formazione e la progressione delle placche aterosclerotiche. Il valore target ‘giusto’ non è uguale per tutti: dipende dal rischio cardiovascolare complessivo, dall’età, dalla presenza di diabete, malattia renale, ipertensione e altre condizioni. [1, 9, 11]
In alcune persone bastano stile di vita e alimentazione; in altre sono necessari farmaci ipolipemizzanti. La decisione va presa sulla base del rischio globale e non del singolo valore di colesterolo. [9, 11]
Diabete
Il diabete aumenta il rischio di aterosclerosi e di ictus. Un buon controllo della glicemia deve accompagnarsi al controllo di pressione, peso, colesterolo, attività fisica e fumo. La prevenzione vascolare nel diabete è quindi un lavoro di squadra, non la semplice ricerca di una glicemia ‘perfetta’. [1, 9]
Peso e circonferenza addominale
Il grasso addominale è associato a ipertensione, insulino-resistenza, diabete e alterazioni dei lipidi. Anche una riduzione moderata del peso, se necessaria, può migliorare diversi fattori di rischio contemporaneamente. È più utile puntare su cambiamenti sostenibili nel tempo che su diete drastiche e brevi. [1, 2, 9]
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è un’aritmia in cui il battito diventa irregolare. In alcune persone può favorire la formazione di coaguli nel cuore che possono raggiungere il cervello. Può essere sintomatica, con palpitazioni o affanno, oppure completamente silenziosa. [1]
Se viene diagnosticata, il medico valuta il rischio tromboembolico e decide se è indicata una terapia anticoagulante. Gli anticoagulanti non sono farmaci da assumere ‘per prevenzione’ in chiunque: sono indicati in pazienti selezionati, perché il beneficio va sempre bilanciato con il rischio di sanguinamento. [1]
Sonno, alcol, salute generale
Dormire male, avere apnee ostruttive del sonno non trattate, consumare quantità elevate di alcol e condurre una vita molto sedentaria possono aumentare il rischio vascolare. Russamento importante, pause respiratorie durante il sonno, sonnolenza diurna e cefalea al risveglio meritano una valutazione medica. [1, 9]
Anche alcune condizioni croniche – come malattia renale, malattie infiammatorie, BPCO e alcune patologie oncologiche – possono modificare il rischio cerebrovascolare. In questi casi la prevenzione va personalizzata. [1, 9]
Fattori ambientali
Negli ultimi anni è cresciuta l’attenzione verso l’inquinamento atmosferico. L’esposizione cronica a particolato fine è associata a infiammazione, disfunzione vascolare, aterosclerosi e aumento della pressione arteriosa. È un fattore meno controllabile dal singolo, ma rafforza l’importanza delle politiche di salute pubblica oltre alle scelte individuali. [9]
Antiaggreganti: quando sono necessari?
La cardioaspirina non è una ‘pillola preventiva’ da assumere automaticamente per evitare il primo ictus. Nelle persone senza malattia aterosclerotica cardiovascolare nota, le linee guida dell’European Society of Cardiology (ESC) 2021 non raccomandano l’uso routinario di antiaggreganti, perché il modesto beneficio ischemico può essere controbilanciato dall’aumento del rischio di sanguinamento. [9]
In prevenzione primaria l’aspirina a basse dosi può essere presa in considerazione solo in situazioni selezionate, in persone a rischio cardiovascolare alto o molto alto, e basso rischio emorragico. [9] Anche il semplice riscontro di una piccola placca carotidea può modificare la stratificazione del rischio, ma non significa automaticamente dover iniziare un antiaggregante. Nelle stenosi carotidee asintomatiche il beneficio antitrombotico non è dimostrato in modo uniforme; le ESC 2024 indicano che l’aspirina a basse dosi può essere considerata nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica che abbiano anche un rischio cardiovascolare aumentato e un basso rischio di sanguinamento. [10]
La prevenzione primaria è un processo continuo
Il messaggio più importante è che la prevenzione dell’ictus funziona quando diventa continuativa. Non basta ‘fare gli esami una volta’. Pressione, peso, glicemia e colesterolo cambiano nel tempo; anche farmaci, età e nuove diagnosi possono modificare il rischio. [1, 9]
Per questo la strategia migliore è combinare uno stile di vita favorevole con controlli periodici e, quando necessario, trattamenti farmacologici mirati. La prevenzione va costruita sulla persona, non su un numero isolato. [1, 9]
Bibliografia
1. Bushnell C, Kernan WN, Sharrief AZ, et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2024;55:e344-e424. doi:10.1161/STR.0000000000000475. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]
2. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388:761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2. [1, 2, 3, 4]
3. Sabayan B. Primary Prevention of Ischemic Stroke. Semin Neurol. 2022;42(5):571-582. doi:10.1055/s-0042-1758703.
4. Diener HC, Hankey GJ. Primary and Secondary Prevention of Ischemic Stroke and Cerebral Hemorrhage: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1804-1818. doi:10.1016/j.jacc.2019.12.072.
5. Li L, et al. Age-specific temporal trends in incidence of stroke and transient ischemic attack in Oxfordshire, England. JAMA. 2022. [Dati epidemiologici riportati nel materiale didattico allegato].
6. Kamtchum-Tatuene J, et al. Long-Term Risk of Stroke After Transient Ischemic Attack or Minor Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2025;333(17):1508-1519. doi:10.1001/jama.2025.2033. [^]
7. GBD 2021 Forecasting Collaborators. Burden of disease scenarios for 204 countries and territories, 2022-2050: a forecasting analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2024.
8. Materiale didattico allegato: ‘Epidemiologia e danno cerebrovascolare’, Dr.ssa Gaia Mignani.
9. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]
10. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179. [^]
11. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4380. doi:10.1093/eurheartj/ehaf190. [1, 2]
12. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178. [1, 2, 3]
