Perché parlare di ictus nelle donne?
Le donne rappresentano oltre la metà delle persone che sperimentano un ictus nel corso della vita e, nel complesso, hanno un rischio lifetime leggermente superiore rispetto agli uomini. Questo dipende in parte dalla maggiore longevità, ma non solo: alcuni fattori di rischio hanno un impatto diverso nei due sessi e altri sono specifici della vita riproduttiva femminile. [1]
Questo non significa che le donne siano ‘più fragili’, ma che la prevenzione deve tenere conto della fase della vita. Una giovane donna con emicrania con aura che fuma e usa una pillola estroprogestinica, non ha lo stesso profilo di rischio di una donna in gravidanza, né di una donna di 65 anni in terapia ormonale.
Gravidanza e puerperio: un periodo particolare per i vasi e la coagulazione
L’ictus in gravidanza è raro, ma il rischio è più alto rispetto a quello delle donne non gravide della stessa età. Una metanalisi ha stimato circa 30 ictus ogni 100.000 gravidanze. [2] Il rischio non è distribuito in modo uniforme: aumenta soprattutto del periodo peri-partum e nelle prime settimane dopo la nascita. In uno studio di popolazione inglese, il rischio era circa nove volte più alto nel periodo peripartum e circa tre volte più alto nelle prime sei settimane dopo il parto rispetto al periodo non gravidico. [3]
Durante la gravidanza aumentano il volume di sangue e la portata cardiaca, si modifica il tono dei vasi e l’organismo entra in uno stato più favorevole alla coagulazione. È un adattamento fisiologico utile a limitare il sanguinamento del parto, ma può aumentare la predisposizione a trombosi arteriose e venose. [1]
Le condizioni che maggiormente sono associate a possibile ictus ischemico sono: ipertensione gestazionale, preeclampsia ed eclampsia; sviluppo di trombosi venosa cerebrale, soprattutto nel puerperio; cardiomiopatia peripartum e cardiopatie preesistenti; sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS), tipicamente associata al puerperio; malattie della coagulazione, come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, o altre condizioni ematologiche.
Tra questi fattori, i disturbi ipertensivi della gravidanza meritano particolare attenzione. Le donne con preeclampsia hanno non solo un rischio maggiore durante la gravidanza, ma anche un rischio vascolare più elevato negli anni successivi. Una metanalisi ha associato la preeclampsia a un rischio futuro di ictus circa doppio. [4]
Per questo una gravidanza complicata da preeclampsia, ipertensione gestazionale, diabete gestazionale o parto pretermine non dovrebbe essere considerata un episodio ‘chiuso’ con il parto: può rappresentare un segnale precoce di vulnerabilità cardiovascolare da ricordare anche molti anni dopo. [1, 4, 5]
Contraccettivi orali: aumentano il rischio di ictus?
I contraccettivi orali non sono tutti uguali. Il dato più consistente riguarda i contraccettivi combinati contenenti estrogeni. Nelle metanalisi citate dalla review, l’uso corrente di contraccettivi orali è stato associato a un aumento relativo del rischio di primo ictus ischemico, nell’ordine di circa 2,5 volte. [6] Il rischio aumenta con dosi estrogeniche maggiori. [7]
È fondamentale però distinguere rischio relativo e rischio assoluto: in una donna giovane e sana l’ictus resta un evento raro. Il problema diventa più importante quando l’estrogeno si somma ad altri fattori di rischio che meritano attenzione, tra cui emicrania con aura, fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa, diabete e in generale fattori vascolari o trombotici individuali (come condizioni di ipercoagulabilità).
Una review del 2023 sottolinea che il rischio associato ai contraccettivi orali aumenta ulteriormente in presenza di emicrania, ipertensione o fumo. [1] Al contrario, una metanalisi sui contraccettivi contenenti solo progestinico non ha evidenziato un aumento del rischio di ictus ischemico. [8]
La scelta del contraccettivo deve quindi essere individualizzata: prima della prescrizione è utile conoscere pressione arteriosa, abitudine al fumo, tipo di emicrania e altri eventuali fattori di rischio. Non è corretto sospendere autonomamente una terapia già prescritta, ma è opportuno discuterne con ginecologo o medico quando sono presenti più fattori contemporaneamente.
Emicrania: quando conta davvero per il rischio di ictus?
L’emicrania è molto più frequente nelle donne. Il legame con l’ictus riguarda soprattutto l’emicrania con aura, cioè quella in cui il mal di testa è preceduto o accompagnato da sintomi neurologici reversibili, spesso visivi, sensitivi o del linguaggio.
In una metanalisi di 16 studi di coorte, l’emicrania con aura era associata a un aumento del rischio di ictus, con hazard ratio 1,56; lo stesso segnale non era evidente per l’emicrania senza aura. [9] Un’altra metanalisi ha mostrato che l’associazione era particolarmente marcata nelle donne giovani e diventava molto più forte quando coesistevano fumo o uso di contraccettivi orali. [10]
Questo non significa che una donna con emicrania con aura sia destinata ad avere un ictus: nella maggior parte delle giovani donne il rischio assoluto resta basso. Tuttavia è particolarmente importante evitare di sommare fattori modificabili, soprattutto fumo di sigaretta, pressione non controllata e, quando non appropriato, estrogeni. Per quest’ultima ragione, nelle donne con emicrania con aura, i contraccettivi ormonali combinati contenenti estrogeni sono sconsigliati; risultano preferibili metodi non ormonali o contraccettivi a solo progestinico. [11]
Aura o attacco ischemico transitorio (TIA)?
Chi soffre da anni di emicrania con aura spesso riconosce un pattern tipico nella fenomenologia dell’aura. Un sintomo neurologico improvviso che compare per la prima volta, è diverso dal solito, dura più a lungo, generalmente è “negativo” (ossia causa una perdita di funzione, come forza o sensibilità in un distretto), oppure non regredisce, deve invece essere valutato con urgenza.
Menopausa: cosa cambia nel rischio cerebrovascolare?
Con l’età e la menopausa aumentano progressivamente ipertensione, alterazioni metaboliche e rischio vascolare. [1]
Anche la durata della vita riproduttiva sembra associarsi al rischio vascolare. In un’ampia analisi pooled, una menopausa prematura prima dei 40 anni e una menopausa precoce tra 40 e 44 anni erano associate a un rischio di ictus rispettivamente più alto rispetto a una menopausa intorno ai 50-51 anni. [12] Si tratta di associazioni epidemiologiche: non dimostrano che la sola riduzione degli estrogeni sia la causa diretta, ma identificano donne in cui può essere utile prestare maggiore attenzione ai fattori cardiovascolari.
Terapia ormonale in menopausa
Nei trial della Women’s Health Initiative, la terapia ormonale menopausale sia a base di estrogeno da solo sia a base di un’associazione estrogeno-progestinico, ha mostrato un aumento del rischio di ictus ischemico. [13]
Il rischio tuttavia sembra dipendere anche da età, tempo trascorso dalla menopausa, dose e via di somministrazione.
La terapia ormonale può essere molto efficace per i sintomi della menopausa e la sua indicazione va valutata individualmente. La decisione dovrebbe considerare età, tempo dalla menopausa, pressione, fumo, storia di emicrania con aura, obesità, condizioni innate o acquisite che aumentano la tendenza alla trombosi patologica.
Quando rivolgersi al medico
Una valutazione individuale è particolarmente utile in presenza di emicrania con aura e desiderio di contraccezione ormonale, pregressa preeclampsia o ipertensione gestazionale, menopausa precoce o prematura, fumo, ipertensione, trombosi pregresse o familiarità importante per eventi vascolari.
Ovviamente, in caso di sintomi neurologici improvvisi – difficoltà a parlare, asimmetria del volto, perdita di forza o sensibilità a un lato del corpo, perdita della vista, grave instabilità o cefalea improvvisa e mai provata prima – è necessario chiamare immediatamente il 112.
Bibliografia
1. Yoon CW, Bushnell CD. Stroke in Women: A Review Focused on Epidemiology, Risk Factors, and Outcomes. J Stroke. 2023;25(1):2-15. doi:10.5853/jos.2022.03468. [1, 2, 3, 4, 5]
2. Swartz RH, Cayley ML, Foley N, et al. The incidence of pregnancy-related stroke: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2017;12:687-697. [^]
3. Ban L, Sprigg N, Abdul Sultan A, et al. Incidence of first stroke in pregnant and nonpregnant women of childbearing age: a population-based cohort study from England. J Am Heart Assoc. 2017;6:e004601. [^]
4. Wu P, Haththotuwa R, Kwok CS, et al. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003497. [1, 2]
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11. Sacco S, Merki-Feld GS, Ægidius KL, et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC). J Headache Pain. 2017;18:108. doi:10.1186/s10194-017-0815-1. [^]
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13. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013;310:1353-1368. [^]
